Cliënten moeten kunnen vertrouwen op veilige zorg. Ondanks onze inzet, gaat er soms iets mis. Bij ZZG leren we van deze incidenten en bijna-incidenten. We registreren en analyseren ze, en bespreken ze altijd in het team. Nodige verbeteringen voeren we breder door. In 2024 zijn vallen en medicatiefouten de meest voorkomende meldingen, net als in andere jaren.
Vallen: Ondanks maatregelen om vallen te voorkomen, is het bij onze kwetsbare cliëntengroep niet altijd te vermijden. We bespreken steeds vaker met cliënten, familie en teams of we bepaalde valrisico's bewust kunnen accepteren, omdat interventies om vallen te voorkomen een ongewenste vrijheidsbeperking met zich meebrengen.
Medicatie: Door de vele stappen is het medicatieproces risicovol. Medicatiemeldingen variëren van het niet toedienen van medicatie tot onjuiste registratie. De meeste incidenten met medicatie hebben weinig tot geen ernstige gevolgen voor de cliënt.
Het leren van MIC-meldingen gaat goed op team- en locatieniveau, dankzij de sterrollen kwaliteit, maar het kost hen veel tijd. Op organisatieniveau is er ruimte voor verbetering. In 2025 zoeken we naar manieren om de analyse van meldingen te vereenvoudigen voor medewerkers, zonder dat dit ten koste gaat van het leren van incidenten en de cliëntveiligheid.
Voorbeelden van verbeteracties
In de wijkverpleging hebben we naar aanleiding van meldingen een procedure opgesteld over hoe medewerkers medicatie voorgeschreven in het ziekenhuis in nCare zetten, omdat dit vaak mis ging. Naar aanleiding van diverse meldingen, krijgen nieuwe flexmedewerkers in het Herstelcentrum nu gerichtere instructies voor aanvang van hun dienst. Hierdoor zijn zij meer bekend met de werkwijze en bijvoorbeeld het zorgdossier.
Rondom medicatieveiligheid volgen we als organisatie de landelijk opgestelde 'veilige principes in de medicatieketen'. Onderdelen hieruit, waaronder de 5J's specifiek voor het toedienen van medicatie zijn terugkerende thema's in de teams:
- Juiste patiënt
- Juiste medicatie
- Juiste wijze van toedienen
- Juiste dosering
- Juiste tijd
- Bouwsteen 5: inzicht in kwaliteit