Calamiteiten

Soms roept een gebeurtenis in de zorg vragen op: Hoe kon dit gebeuren? Kunnen we dit voorkomen? Is het een incident of een calamiteit?

In zulke gevallen starten we soms een intern onderzoek. De calamiteitencommissie, eventueel met een onafhankelijke voorzitter, onderzoekt de gebeurtenis. Hiervoor gebruiken ze de PRISMA methode. Het resultaat is een rapport met conclusies en aanbevelingen, die we gebruiken om de zorg te verbeteren.

In 2024 hebben we 6 interne onderzoeken uitgevoerd, net als in 2023. Geen van deze onderzoeken ging over een calamiteit die we moesten melden aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Wel is er naar aanleiding van één klacht contact geweest met de IGJ voor verder onderzoek.

De onderzoeken gingen over verschillende onderwerpen:

• Medicatieketen: Een onderzoek toonde de complexiteit van de medicatieketen aan, met de verschillende rollen en verantwoordelijkheden van ziekenhuis, apotheek en zorginstelling.
• Zorgtechnologie: Twee onderzoeken gingen over het gebruik van zorgtechnologie (medicijndispenser en bedsensor). Hieruit bleek dat de werkwijzen voor het gebruik van deze hulpmiddelen soms onvoldoende duidelijk zijn, wat tot verschillende interpretaties leidt.
• Communicatie: In meerdere situaties bleek goede informatie en communicatie cruciaal, vooral het afstemmen bij twijfel tussen zorgmedewerkers, en het afstemmen van verwachtingen tussen zorgmedewerkers, cliënten en familie.